Mẫu số 01a/BMAH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Họ và tên: …………………………………………………….; bí danh:........................ ;
ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................. ;
Dân tộc: ………………………………………………………; tôn giáo:........................ ;
Nguyên quán: .......................................................................................................... ;
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.............................................................................. ;
Chỗ ở hiện nay:........................................................................................................ ;
- Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)
........................................................................................................................................ gồm:
TT | Họ và tên liệt sỹ Họ và tên thương binh | Số Bằng TQGC Số GCNTB-Tỷ lệ | Ngày cấp | Quan hệ với bà mẹ |
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
| | | | |
Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; hiện mẹ sống với ai...)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:
- Bản sao Bằng Tổ quốc ghi công có chứng thực của UBND xã.
- Bản sao Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ SGKNLĐ từ 81% trở lên có chứng thực của UBND xã.
- Giấy tờ khác có liên quan (nếu có): ........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
| ………..Ngày …. tháng…. năm 20…. NGƯỜI KÊ KHAI (Ký, ghi rõ họ và tên) |