PHỤ LỤC VI

MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2023/TT-BGTVT ngày    tháng     năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Phụ lục IX

MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 85/2014/TT-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

BIÊN BẢN KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

Căn cứ Thông tư số     /TT-BGTVT ngày ... tháng ... năm …của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về cải tạo phương tiện giao thông cơ giới đường bộ;

Căn cứ Giấy chứng nhận thẩm định thiết kế xe cơ giới cải tạo số ... ngày ... tháng ... năm ... của Cục Đăng kiểm Việt Nam/Sở Giao thông vận tải ... thẩm định hồ sơ thiết kế ký hiệu ... của (Cơ sở thiết kế);

Căn cứ hồ sơ thiết kế ký hiệu….. của (Cơ sở thiết kế) đã được Cục Đăng kiểm Việt Nam/Sở Giao thông vận tải ............ thẩm định;

Theo Công văn số ... và Biên bản nghiệm thu xuất xưởng số .... ngày ... của … (Cơ sở cải tạo)/ Văn bản đề nghị của chủ phương tiện:…

Hôm nay ngày ... tháng ... năm ... tại (tên cơ quan nghiệm thu, địa chỉ) đã tiến hành kiểm tra an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới cải tạo như sau:

1. Đăng kiểm viên nghiệm thu(1)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. Chủ phương tiện/Người được ủy quyền theo quy định của pháp luật: ……………

3. Đặc điểm xe cơ giới trước khi cải tạo:

4. Nội dung, kết quả kiểm tra xe cơ giới cải tạo

4.1. Nội dung:

Ghi tóm tắt các nội dung thiết kế cải tạo của xe cơ giới theo Giấy chứng nhận thẩm định thiết kế xe cơ giới cải tạo

4.2. Kết quả kiểm tra xe cơ giới cải tạo(4):

Có Phiếu kết quả kiểm tra đánh giá các chỉ tiêu an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới tham gia giao thông (Phiếu kiểm định); Phiếu kết quả kiểm tra xe cơ giới cải tạo kèm theo; tài liệu tính toán và ảnh tổng thể chụp góc khoảng 45 độ phía trước, phía sau góc đối diện của xe cơ giới sau cải tạo, ảnh chụp chi tiết các hệ thống, tổng thành cải tạo đối với trường hợp miễn lập hồ sơ thiết kế xe cơ giới cải tạo theo quy định tại Điều 6 của Thông tư này và trường hợp quy định tại khoản 4 Điều 10 của Thông tư này.

5. Diễn đạt nội dung không đạt (nếu có)(5)

…………………………………………………………………………………………………

6. Kết luận(6): □ Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu

Biên bản đã được thông qua và lập thành 02 bản, 01 bản lưu tại đơn vị đăng kiểm, 01 bản gửi cho Chủ phương tiện.

Chú thích:

(1) Đăng kiểm viên nghiệm thu: ghi rõ họ và tên đăng kiểm viên được phân công thực hiện nghiệm thu, trường hợp có nhiều đăng kiểm viên tham gia nghiệm thu thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới.

(2) Lãnh đạo cơ quan nghiệm thu ký trong biên bản này không kiêm nhiệm đăng kiểm viên nghiệm thu.

(3) Nội dung cải tạo: ghi tóm tắt đầy đủ các nội dung thiết kế cải tạo, thay đổi của xe cơ giới.

(4) Căn cứ theo nội dung cải tạo và hồ sơ thiết kế (nếu có), đăng kiểm viên nghiệm thu lập Phiếu kết quả kiểm tra xe cơ giới cải tạo theo các biểu mẫu sau đây:

- Đối với ô tô con: Biểu mẫu số 1;

- Đối với ô tô khách: Biểu mẫu số 2;

- Đối với ô tô khách thành phố và ô tô khách thành phố cho người khuyết tật tiếp cận sử dụng: Biểu mẫu số 3;

- Đối với ô tô tải và ô tô chuyên dùng: Biểu mẫu số 4;

- Đối với Rơ moóc và sơ mi rơ moóc: Biểu mẫu số 5;

- Kiểm tra tầm nhìn người lái qua gương: Biểu mẫu số 6;

- Kiểm tra tầm nhìn người lái qua kính chắn gió và cửa sổ bên (xe khách thành phố): Biểu mẫu số 7;

- Kiểm tra thùng chở hàng đối với ô tô tải Pickup và ô tô tải van: Biểu mẫu số 8;

- Kiểm tra số lượng, vị trí lắp đặt, màu sắc và cường độ sáng đèn chiếu sáng và tín hiệu: Biểu mẫu số 9;

(5) Diễn đạt nội dung không đạt (nếu có): trường hợp kết quả nghiệm thu không đạt, cơ quan nghiệm thu phải ghi rõ nội dung, hướng khắc phục.

(6) Kết luận: tích dấu “√” vào ô vuông tương ứng.

Không thực hiện cải tạo trong các trường hợp sau:

- Xe cơ giới hết niên hạn sử dụng theo quy định;

- Cải tạo để chuyển đổi mục đích sử dụng (công năng) đối với xe cơ giới có thời gian tính từ năm sản xuất đến năm cải tạo quá 15 năm.