(Cơ quan quản lý cấp trên) (Tên tổ chức KĐ) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN
(VẬN THĂNG CHỞ HÀNG KHÔNG CÓ NGƯỜI ĐI KÈM)
Số: ……………………
Chúng tôi gồm:
1……………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:……………………………………..
2……………………………………….. Số hiệu kiểm định viên:……………………………………..
Thuộc tổ chức kiểm định: .............................................................................................
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: .............................................................
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): .............................................................................
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: .......................................................................................
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): ..................................................................................
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: ...................................................................................................
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: .......................................................................
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: .................................................................
1……………………………………….. Chức vụ:.................................................................
2……………………………………….. Chức vụ: ................................................................
I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Loại thiết bị: | ……………… | - Trọng tải thiết kế/ sử dụng: | ……../….. | tấn |
- Mã hiệu: | ……………… | - Vận tốc nâng: | ………… | m/ph |
- Nhà chế tạo: | ……………… | - Chiều cao nâng thiết kế/th.tế: | …………. | m/ |
- Số chế tạo: | ……………… | - Công dụng: | ……….. | |
- Năm chế tạo: | ……………….. | | | |
II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
Lần đầu □, Định kỳ □, Bất thường □
III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
A. Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
TT | Hạng mục kiểm tra | Đạt | Không đạt | Ghi chú |
1 | Lý lịch | | | |
2 | Hồ sơ móng | | | |
B. Kiểm tra bên ngoài, thử không tải:
TT | Cơ cấu; bộ phận | Đạt | Không đạt | Ghi chú | | TT | Cơ cấu; bộ phận | Đạt | Không đạt | Ghi chú |
1 | Vòng rào an toàn | | | | | 11 | Bộ hãm an toàn | | | |
2 | Bàn nâng | | | | | 12 | Khung đế (giảm chấn) | | | |
3 | Cửa ra vào bàn nâng | | | | | 13 | Chốt khóa cơ khí, tiếp điểm điện an toàn (nếu có) | | | |
4 | Cụm treo bàn nâng, đối trọng (nếu có) | | | | | 14 | Thiết bị hạn chế hành trình | | | |
5 | Cáp (xích) nâng | | | | | 15 | Còi/chuông (nếu có) | | | |
6 | Puly đổi hướng | | | | | 16 | Tiếp đất | | | |
7 | Cơ cấu nâng | | | | | 17 | Phanh nâng tải | | | |
8 | Kết cấu kim loại tháp, khung | | | | | 18 | Hệ thống báo hiệu dừng tầng | | | |
9 | Neo giằng | | | | | 19 | Hệ thống điều khiển | | | |
10 | Cơ cấu lắp dựng | | | | | 20 | Đối trọng (nếu có) | | | |
C. Thử tải:
Vị trí nâng tải và thử tải tương ứng:
TT | Vị trí xếp tải | Đạt | Không đạt | Trọng tải tương ứng 100% (Kg) | Tải thử tĩnh 125% (Kg) | Tải thử động 110% (kg) |
1 | Trên bàn nâng | | | | | |
2 | Độ ổn định | | | | | |
TT | Kết quả thử tải | Đạt | Không đạt | Ghi chú | | TT | Kết quả thử tải | Đạt | Không đạt | Ghi chú |
1 | Kết cấu bàn nâng | | | | | 6 | Bộ hãm an toàn | | | |
2 | Kết cấu kim loại tháp, khung | | | | | 7 | Neo giằng | | | |
3 | Phanh nâng tải | | | | | 8 | Hệ thống điều khiển | | | |
4 | Cáp (xích) nâng | | | | | 9 | Đối trọng (nếu có) | | | |
5 | Cơ cấu nâng | | | | | | | | | |
IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □
đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: …………………… kg.
2. Đã được dán tem kiểm định số: ……. Tại vị trí: ...........................................................
3. Kiến nghị: ................................................................................................................
Thời hạn thực hiện kiến nghị: ........................................................................................
V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời hạn kiểm định lần sau: Ngày …… tháng …… năm…….
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có): ....................................................................
Biên bản đã được thông qua ngày ….. tháng …… năm …….
Tại: .............................................................................................................................
Biên bản được lập thành ... bản, mỗi bên giữ ... bản.
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện việc kiểm định thiết bị này hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác các nhận xét và đánh giá kết quả kiểm định ghi trong biên bản./.
CHỦ CƠ SỞ Cam kết thực hiện đầy đủ, đúng hạn các kiến nghị (ký tên và đóng dấu) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ và tên) | KIỂM ĐỊNH VIÊN (Ký, ghi rõ họ và tên) |