PHỤ LỤC 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- | Mã số: …….. (do Thường trực Hội đồng sáng kiến ghi) |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi: Hội đồng sáng kiến ………………
Tôi (chúng tôi) đứng tên dưới đây:
1. .…. (tự ghi tỷ lệ đóng góp của từng đồng tác giả)
2. …... (tự ghi tỷ lệ đóng góp của từng đồng tác giả)
Là tác giả[1] của (ghi rõ hình thức: giải pháp, đề án, đề tài hoặc chuyên đề):
- Tên sáng kiến: “………………………. ”
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: (Ghi theo nội dung mục 2 của Hướng dẫn)
Nay, tôi (chúng tôi) đề nghị Hội đồng sáng kiến xét, đề nghị công nhận sáng kiến nêu trên, cụ thể:
1. Mô tả cơ bản về sáng kiến:
1.1. Thực trạng vấn đề tồn tại, giải pháp đã biết:
(Thực trạng vấn đề cần nghiên cứu, nhược điểm của các giải pháp cũ dẫn đến phải có giải pháp mới để khắc phục)
1.2. Nội dung giải pháp đề nghị công nhận là sáng kiến:
- Mục đích của giải pháp:
- Nội dung giải pháp: (Nêu rõ giải pháp khắc phục vấn đề đang tồn tại hoặc tính mới, ưu điểm so với giải pháp cũ là gì).
1.3. Sáng kiến đã được nghiệm thu (nếu có, ghi Quyết định số ….. ngày/tháng/năm).
2. Tính hiệu quả của sáng kiến:
- Cách thức triển khai áp dụng sáng kiến trên thực tế;
- Phạm vi triển khai áp dụng sáng kiến;
- Thời gian áp dụng;
- Kết quả sau khi triển khai áp dụng (có số liệu cụ thể so sánh kết quả trước và sau khi áp dụng giải pháp).
- Đánh giá khả năng áp dụng của sáng kiến trong phạm vi (nội bộ đơn vị, một số đơn vị, hoặc tất cả các đơn vị trong tỉnh, ngoài tỉnh, hoặc toàn ngành).
3. Các thông tin cần bảo mật:
4. Các tài liệu kèm theo:
5. Cam kết về tính trung thực của thông tin và không sao chép hoặc vi phạm bản quyền:
| ……., ngày …. tháng …. năm….. Tác giả (đồng tác giả) sáng kiến (ký, ghi rõ họ tên người đề nghị) |
XÁC NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG SÁNG KIẾN
(Ghi sau khi Hội đồng sáng kiến cấp cơ sở xét)
1. Tên sáng kiến (ghi hình thức và tên sáng kiến) ……………………………………………
2. Tên tác giả, tỷ lệ % đóng góp của đồng tác giả …………………………………………..
3. Tính mới: ……………………………………………………………………………………….
4. Tính hiệu quả: …………………………………………………………………………………
5. Khả năng áp dụng trong phạm vi: ……………………………………………………………
6. Đề nghị: (công nhận sáng kiến cấp cơ sở hay cấp Ngành) ………………………………
| Ngày …..tháng ……..năm ……. TM. HỘI ĐỒNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có) |