Mẫu phiếu 02
PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN TỪ CÁC NHÀ HÀNG, HỘ GIA ĐÌNH
1. Thông tin chung
Tên nhà hàng (nếu là nhà hàng): .....................................................................................
Đại diện hộ gia đình (Nếu là hộ gia đình) ........................................................................
Số lượng thành viên trong gia đình: ................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Số điện thoại: ...................................................................................................................
2. Thông tin về lượng nhiên liệu sử dụng
2.1. Loại nhiên liệu:
☐ Gas ☐ Than ☐ Củi, rơm rạ ☐ Điện ☐ Khác, cụ thể:…………..
2.2. Lượng sử dụng trung bình
- Gas: .............................................................kg/ngày
- Than: .............................................................kg/ngày
- Củi: .............................................................kg/ngày
- Rơm rạ: .............................................................kg/ngày
- Điện: .............................................................kWh/ngày
- Khác: .............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2.3. Thời gian sử dụng nhiên liệu trung bình
- Gas: .............................................................giờ/ngày
- Than: ............................................................. giờ/ngày
- Củi: ............................................................. giờ/ngày
- Rơm rạ: ............................................................. giờ/ngày
- Điện: ............................................................. giờ/ngày
- Khác: .............................................................................................................................
Ngày…..tháng….năm 202…
Người cung cấp thông tin (Ký, ghi rõ họ tên) | Người phỏng vấn |