Mẫu số 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỀN BÙ THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN DO THAM GIA PHÒNG, CHỐNG MA TUÝ
Kính gửi:………………………………………………………………..
Tên tôi là (ghi rõ tên cá nhân, cơ quan, tổ chức):………………………
Địa chỉ:………………………………………………………………….
Quan hệ đối với tài sản bị thiệt hại (ghi rõ là chủ sở hữu, người quản lý, người đại diện hợp pháp:)………………………………………………
Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết đền bù thiệt hại về tài sản do tham gia phòng, chống ma tuý, bao gồm các khoản sau:
1. Về tài sản bị mất, bị hủy hoại, bị hư hỏng:
- Tên tài sản:……………………………………………………………
- Mô tả tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản…):……………………………...
- Giá trị ban đầu:………; giá trị tại thời điểm bị thiệt hại……………..
- Tình trạng tài sản (sau khi bị thiệt hại):……………………………...%
(Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên).
2. Chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản:
- Thiệt hại thực tế:………………………………………………... đồng.
(Kèm theo chứng từ, hoá đơn, tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản và chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản).
3. Tổng số tiền đề nghị đền bù:…………………………………. đồng.
Đề nghị Quý cơ quan giải quyết đền bù cho tôi theo quy định của pháp luật.
Xin trân trọng cảm ơn.
...., ngày.... tháng.... năm......
Người viết đơn
(ký và ghi rõ họ tên)