Mẫu số 02

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP THIỆT HẠI VỀ TÍNH MẠNG, SỨC KHOẺ DO THAM GIA PHÒNG, CHỐNG MA TUÝ

Kính gửi:.....................................................................................................

Tên tôi là:..........................................................................................................

Địa chỉ:..............................................................................................................

Quan hệ đối với người bị thiệt hại về tính mạng, sức khoẻ (ghi rõ là vợ, chồng; cha, mẹ đẻ; cha, mẹ nuôi; con đẻ, con nuôi, người trực tiếp nuôi dưỡng):..................

Kèm theo đơn này là giấy uỷ quyền (có chữ ký) đứng đơn đề nghị trợ cấp của:

- Vợ người bị thiệt hại, tên là:............................................................................

- Chồng người bị thiệt hại, tên là:......................................................................

- Cha đẻ người bị thiệt hại, tên là:.....................................................................

- Mẹ đẻ người bị thiệt hại, tên là:......................................................................

- Mẹ nuôi người bị thiệt hại, tên là:..................................................................

- Cha nuôi người bị thiệt hại, tên là:.................................................................

- Con đẻ người bị thiệt hại, gồm những người tên là:.......................................

Đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết trợ cấp thiệt hại, bao gồm các khoản sau:

1. Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc, phục hồi sức khoẻ và chức năng bị mất, bị giảm sút của người bị thiệt hại, bao gồm:

- Tiền thuốc:............................................................................................. đồng

- Tiền viện phí:......................................................................................... đồng

- Tiền chi phí khác:.................................................................................. đồng

- Cộng:..................................................................................................... đồng

2. Chi phí mai táng (trường hợp thiệt hại về tính mạng):

- Tiền thuê xe:.......................................................................................... đồng

- Tiền quan tài:......................................................................................... đồng

- Tiền hương nến:..................................................................................... đồng

- Tiền vải liệm:......................................................................................... đồng

- Chi phí khác:.......................................................................................... đồng

(Kèm theo hoá đơn, chứng từ, giấy biên nhận chứng minh chi phí mai táng).

3. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (trường hợp thiệt hại về sức khoẻ):.................... đồng.

(Kèm theo tài liệu chứng minh thu thập thực tế có thực, bình thường, ổn định).

4. Tổng số tiền đề nghị đền bù:.............................................................. đồng.

Đề nghị Quý cơ quan giải quyết trợ cấp cho tôi theo quy định của pháp luật.

Xin trân trọng cảm ơn.

....... ngày..... tháng...... năm......

Người viết đơn

(ký và ghi rõ họ tên)