PHỤ LỤC II
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH HỒ SƠ THIẾT KẾ / TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN / SẢN PHẨM CÔNG NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2023/TT-BGTVT ngày 30 tháng 06 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH
...............
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: ………………
|
………….., ngày … tháng … năm …….
|
GIẤY ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH HỒ SƠ THIẾT KẾ / TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN / SẢN PHẨM CÔNG NGHIỆP
Kính gửi: ………………………………………………….
Đơn vị đề nghị thẩm định: ...................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Số điện thoại: …………………………….. Số Fax: ..............................................................
Đề nghị Cơ quan Đăng kiểm thẩm định hồ sơ thiết kế sau:
Tên tàu, tên sản phẩm, tài liệu hướng dẫn/Ký hiệu thiết kế: ………..…….
Loại thiết kế(*): ..............................
Tên tàu, tên sản phẩm/ký hiệu thiết kế ban đầu (**): …………..……………/......................
Số ĐKHC/ Số Đăng kiểm (**): ……………..........………../…………...........………………
Nội dung thiết kế:.........................................................................................................….
Dùng cho thiết kế phương tiện có:
Chiều dài (Lmax/L): ………....……....(m); Chiều rộng: (Bmax/B): ..............................(m);
Chiều cao mạn (D): ……….……… (m); Chiều chìm (d): ............................................(m);
Tổng dung tích (GT): ………….……….; Trọng tải TP/Lượng hàng: .........................(tấn);
Số lượng thuyền viên: …… (người); Số lượng hành khách/người khác : .........../..........(người); Vật liệu thân tàu: .................................................................................
Máy chính (số lượng, kiểu, công suất): .......................................................................... ;
Kiểu và công dụng của tàu: ............................................................................................. ; Cấp thiết kế dự kiến: ………………………..; Vùng hoạt động: ................................................
Chủ sử dụng thiết kế: ..........................................................................................................
Địa chỉ chủ sử dụng thiết kế: ...............................................................................................
Nơi dự kiến thi công: ...........................................................................................................
Đơn vị giám sát dự kiến: .....................................................................................................
Số lượng thi công dự kiến: ……………… (chiếc)
Nội dung khác (nếu có):
Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về tính hợp lệ, hợp pháp của các nội dung nêu trên về hồ sơ thiết kế và tài liệu hướng dẫn, về tính hợp lệ, hợp pháp của các hồ sơ, tài liệu gửi kèm theo, đồng thời cam kết hồ sơ thiết kế phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chuẩn quốc gia mà phương tiện/sản phẩm công nghiệp áp dụng.
|
Đơn vị đề nghị
(Ký tên & đóng dấu)
|
(*) Điền loại thiết kế, ví dụ: “Đóng mới”, “hoán cải”,
“sửa đổi”, “tài liệu hướng dẫn”, “sản phẩm công nghiệp”, “lập hồ sơ”.
(**) Áp dụng cho thiết kế hoán cải, sửa đổi.