PHỤ LỤC III
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KIỂM TRA PHƯƠNG TIỆN /SẢN PHẨM CÔNG NGHIỆP SỬ DỤNG CHO PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2023/TT-BGTVT ngày 30 tháng 06 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
Số: ……………… | …………, ngày … tháng … năm ……. |
GIẤY ĐỀ NGHỊ KIỂM TRA PHƯƠNG TIỆN/SẢN PHẨM CÔNG NGHIỆP SỬ DỤNG CHO PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA
Kính gửi: ………………………………………………….
Tổ chức, cá nhân đề nghị: ...................................................................................................
Địa chỉ: .................................................................................................................................
Số điện thoại: …………………………….. Số Fax: ...............................................................
Đề nghị Cơ quan Đăng kiểm kiểm tra và cấp giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường cho phương tiện thủy nội địa/ giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật sản phẩm công nghiệp sử dụng cho phương tiện sau:
Tên tàu/tên sản phẩm công nghiệp: ………………. /............................................................
Số thẩm định thiết kế:...........................................................................................................
Số ĐKHC/ Số Đăng kiểm (*): ……………...…………../………...........................………….
Nội dung kiểm tra:
...............................................................................................................................................
Tên, địa chỉ cơ sở đóng tàu/nhà sản xuất (**): .....................................................................
Thời gian dự kiến kiểm tra: ...................................................................................................
Địa điểm kiểm tra: ..................................................................................................................
Tên Tổ chức/cá nhân trả phí đăng kiểm: ...............................................................................
Địa chỉ, số điện thoại, số fax:..................................................................................................
Mã số thuế:.............................................................................................................................
Nội dung khác (nếu có):
Chúng tôi đồng ý trả đầy đủ giá và lệ phí cấp giấy chứng nhận theo quy định hiện hành và xin cam đoan và chịu trách nhiệm về tính hợp lệ, hợp pháp của các nội dung nêu trên về hồ sơ thiết kế và tài liệu hướng dẫn, về tính hợp lệ, hợp pháp của các hồ sơ, tài liệu gửi kèm theo, đồng thời cam kết hồ sơ thiết kế phù hợp với quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chuẩn quốc gia mà phương tiện/sản phẩm công nghiệp áp dụng.
| Đơn vị đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên & đóng dấu nếu có) |
(*) Áp dụng cho phương tiện đang khai thác.
(**) Áp dụng cho kiểm tra sản phẩm công nghiệp sử dụng cho phương tiện.